お申込み・お問い合わせ
トップページ > お申込み
WEBからのお申込みはこちらからどうぞ!
必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。必須項目のご記入を忘れずに。メール到着後、当校の担当者から確認の連絡を致します。

※自動返信メールが届かない場合は迷惑メールフォルダに振り分けられている場合がございます。 迷惑メールフォルダ内をご確認ください。

※携帯電話や、スマートフォンの場合、迷惑メール対策をしていると自動返信メールが受け取れない場合があります。送信の前に、次のアドレスを受信できるよう設定してください。
受信を設定するアドレス:hiraizumi@lily.ocn.ne.jp
 

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(*は必須項目です。)

*お名前(フリガナ)
*お名前(必須)
*本籍※平泉町、一関市(千厩町、川崎町、大東町、東山町、花泉町 、室根町はOK)、奥州市(水沢区、江刺区胆沢区はOK)に 本籍・住所がある方は合宿教習にお申し込みできませんのでご 了承下さい。
*郵便番号例:123-4567 ※半角英数でご入力ください。
*都道府県
*住所
*番地
アパート・マンション名(該当する方はここにご入力ください。)
*お電話番号例:000-123-4567 ※半角英数指定
*連絡先電話番号例:000-123-4567 ※半角英数指定
*性別
*生年月日(元号)
*生年月日(年)
*生年月日(月)
*生年月日(日)
学校名
*メールアドレス(確認用)
*現在お持ちの運転免許
*教習を受ける自動車の種類
その他の免許上記でその他と答えた方はこちらに詳しくお書き下さい
教習開始希望日
教習コース
希望宿泊プラン※7/16から9/30までは【寮シングル】【寮ツイン】プランは受付できません。
*お支払い方法
通信欄(グループ割引などのご希望はこちらにご記入下さい。)

>このページの先頭へ

岩手県公安委員会指定「平泉ドライビング・スクール」